Antipsihotici

In this page

Antipsihotici

Šizofrenija je poremećaj metaboličke ravnoteže u mozgu i aktivnosti neurotransmitera u određenim područjima mozga. Iako još uvek nije izmišljen lek "protiv šizofrenije", primenom dostupnih antipsihotika se omogućava remisija (povlačenje) ili smanjenje psihotičnih simptoma, kao i zaštita od recidiva (povratka) bolesti.

Zapamtite!

Što raniji početak lečenja je od ključnog značaja, kao i odgovarajući nastavak lečenja. Pridržavanje režima lečenja smanjuje rizik od recidiva šizofrenije.

Nažalost, neki pacijenti ne shvataju neophodnost uzimanja lekova u periodu remisije (poboljšanja ili odsustva simptoma). Prekidanje uzimanja lekova narušava opšte stanje pacijenta, podstiče recidiv psihoze i stvara preduslove za hospitalizaciju.

Antipsihotici su dugo bili poznati kao neuroleptici. Taj termin se i dalje koristi kao sinonim za antipsihotike. Uvedeni su pedesetih godina dvadesetog veka.Sve do njihovog uvođenja, šizofrenija se lečila sedativima ili lekovima za spavanje, što je samo smirivalo pacijente, ali nije dovodilo do nestanka simptoma bolesti niti je sprečavalo recidive.Budući da su antipsihotici poznati već 50 godina i da se isto toliko dugo koriste, mehanizmi njihovog delovanja, bezbednost doziranja i neželjena dejstva su dobro proučeni. Antipsihotici uklanjaju simptome šizofrenije i pri dugotrajnoj primeni mogu da stabilizuju mentalno stanje pacijenta i u velikoj meri zaštite od recidiva šizofrenije.

Dobro je znati...

Pridržavanje preporuka lekara je najdelotvorniji način smanjenja rizika od recidiva (povratka bolesti).

Mehanizam delovanja ovih lekova je povezan sa njihovim dejstvom na različite hemijske supstance koje se proizvode i koriste u mozgu (takozvani neurotransmiteri), kao što su serotonin i acetilholin. Međutim, najvažnije je dejstvo ovih lekova na drugi neurotransmiter – dopamin.

Zapamtite!

Svi antipsihotici smanjuju stimulaciju dopaminskih receptora, čime se povećava otpornost na stres i smanjuju simptomi šizofrenije, pre svega oni pozitivni.

Istovremeno, veliki broj neželjenih dejstava ovih lekova je u vezi sa njihovim dejstvom na dopaminske receptore.

Dobro je znati...

Prva dejstva antipsihotika se obično javljaju 4 do 6 nedelja od početka lečenja

Ako ne dođe do vidljivog poboljšanja simptoma nakon tog perioda, lekar obično donosi odluku o uključivanju novih lekova. Kod nekih lekova, željeno dejstvo se zapaža još kasnije – nakon 2 do 3 meseca lečenja.

Lečenje ne sme da se prekine bez dozvole lekara. Lekar treba da se konsultuje ako odgovor na trenutnu terapiju nije zadovoljavajući. Ako pacijent ima teška neželjena dejstva koja se ne mogu otkloniti korektivnim lekovima, terapija može da se promeni u bilo kom trenutku.

Ranije su korišćeni samo tipični, klasični antipsihotici, a danas se koriste pretežno atipični antipsihotici, budući da se bolje podnose i da je njihova primena prijatnija za pacijenta.

U današnje vreme sva poznata pravila lečenja šizofrenije (takozvani standardi lečenja) preporučuju početak lečenja u ranim fazama šizofrenije primenom isključivo atipičnih antipsihotika.

To ne važi za klozapin koji se uvodi tek nakon dva neuspešna pokušaja lečenja drugim lekovima. Navedeno je preporuka lekara u većini zemalja sveta, uključujući i u Srbiji.

Potrebno je da se sledi nekoliko pravila prilikom izbora leka za tretman recidiva šizofrenije. Ta pravila su:

  • Ako je pacijent dobro funkcionisao dok je uzimao prethodni lek i prestao da ga uzima jer je mislio da je izlečen, obično se preporučuje povratak na uzimanje prethodnog leka u prethodno propisanoj dozi.
  • Ako je pacijent prestao da uzima lek zbog neželjenih dejstava, naročito usled ozbiljnih ekstrapiramidalnih simptoma, moguć je povratak na prethodni lek u nižoj ali i dalje delotvornoj dozi ili uzimanje korektivnog leka uz prethodni lek, ali i zamena klasičnog antipsihotika atipičnim.
  • Ako se pacijent nije pridržavao uputstava za oralni lek, može se koristiti oblik istog leka sa dugotrajnim delovanjem (depo).
  • Ako dođe do pogoršanja uprkos dobrom podnošenju leka i odgovarajućoj dozi, lekar će propisati neki drugi lek koji će povećati šanse za oporavak. U velikom broju takvih slučajeva lekari propisuju atipične antipsihotike.

Osim ovih pravila, iskustvo lekara je podjednako važno, kao i predlozi pacijenta na osnovu njegovog iskustva sa prethodnom terapijom.

U zavisnosti od učestalosti doziranja, ove lekove možemo da podelimo u dve grupe:

  • oralni lekovi sa kratkotrajnim delovanjem – dnevno doziranje
  • injekcije sa dugotrajnim delovanjem – doze koje se daju sa dužim vremenskim razmacima

Druga podela lekova se odnosi na njihov mehanizam delovanja. Lekovi se dele u dve grupe:

  • tipični (klasični),
  • atipični (druga generacija).
Tipični (klasični) antipsihotici

Atipični antipsihotici (novije generacije);

antipsihotici druge generacije

oni najčešće smanjuju pozitivne simptome
efikasnije smanjuju negativne simptome i simptome dezorganizacije nego tipični antipsihotici, takođe, deluju na depresiju i smanjuju kognitivne nedostatke
njihova delotvornost se pre svega povezana sa dejstvom na dopaminske receptore
širok raspon delovanja (pa tako i dejstvo na povlačenje raznih simptoma) je povezan sa činjenicom da utiču na druge neurotransmitere, kao što je serotonin
izazivaju tipična neželjena dejstva, takozvane ekstrapiramidalne simptome
izazivaju blage ekstrapiramidalne simptome ili ih uopšte ne izazivaju
retko kada dovode do povećanja težine
češće dovode do povećanja težine
haloperidol, flupentiksol, zuklopentiksol su raspoloživi u formi depoa
risperidon, olanzapin i paliperidon imaju i dugodelujuće forme

Poređenje tipičnih i atipičnih antipsihotika

Sve do uvođenja prvih atipičnih lekova (u periodu od 1970. do 1990. godine), klasični antipsihotici su uvek korišćeni u lečenju šizofrenije. U ovom trenutku, budući da su uvedeni brojni atipični antipsihotici koji su napredniji od klasičnih antipsihotika u pogledu povoljnog dejstva na simptome dezorganizacije, kognitivne funkcije, depresiju i negativne simptome, kao i zbog manjeg rizika od pojave neželjenih dejstava, naročito takozvanih ekstrapiramidalnih simptoma, primena klasičnih antipsihotika je značajno smanjena.

Klasični antipsihotici se obično koriste u sledećim situacijama u okviru lečenja psihoza:

  • kada je pacijent ranije imao dobar odgovor na te lekove, odnosno, kada se ranije pokazalo da su delotvorni, bezbedni i da ih pacijent prihvata;
  • kada se pacijent ne pridržava terapije i prekida je, možda je prikladnija primena lekova sa produženim oslobađanjem, takozvanih depo lekova. Do sada je to bilo moguće samo sa klasičnim lekovima. Sada su dostupni i atipični antipsihotici sa dugotrajnim delovanjem;
  • u slučaju da je član porodice pacijenta patio od psihoze i da je dobro reagovao na klasične antipsihotike, a loše na atipične antipsihotike ili je imao neželjena dejstva.

Uvedeni su sedamdesetih godina XX veka i sve se češće koriste za lečenje psihoza. Trenutno se primenjuju sledeći atipični antipsihotici: klozapin, sulpirid, risperidon, paliperidon, olanzapin, kvetiapin, amisulprid, aripiprazol i ziprasidon.

Zapamtite!

Imaju snažno dejstvo na negativne, depresivne i kognitivne simptome i na simptom dezorganizacije, koji se javljaju kod šizofrenije.

Dobro je znati...

Kod velikog broja pacijenata koji uzimaju antipsihotike javiće se ekstrapiramidalni sindrom (EPS).

Ekstrapiramidalni simptomi se obično javljaju nakon povećanja doze ili pri dugotrajnoj primeni leka. U tabeli u nastavku sa četiri najčešće vrste ekstrapiramidalnog sindroma.

Ekstrapiramidalni sindrom
Simptomi
parkinsonizam
drhtanje (najčešće šaka ili glave), ukočenost mišića, bradikinezija (usporenost)
Distonije
neočekivani grčevi mišića, npr. savijanje vrata, naglo pomeranje očiju nagore, pa čak i grčevi koji ometaju gutanje
Akatazija
nemogućnost sedenja ili mirnog stajanja, takozvani sindrom nemirnih nogu
tardivna diskinezija
čudni i ritmični nevoljni pokreti, najčešće lica, stalni pokretni usana (takozvani sindrom zeca), ritmični pokreti jezika

Kada se koriste slabiji klasični lekovi, naročito na početku uzimanja leka, moguć je nagli pad krvnog pritiska, pa tako i vrtoglavica ili čak nesvestice. Ovo se obično dešava kada pacijent ustane, tako da na početku lečenja pacijentima treba da se izmeri pritisak u ležećem i sedećem položaju i da im se objasni da polako ustaju iz kreveta i da duže vreme provedu u sedećem položaju sa nogama na podu (oko jedan minut).

Dodatno neželjeno dejstvo koje može da predstavlja smetnju naročito na početku lečenja je prekomerna pospanost u toku dana. Druga neželjena dejstva lekova u ovoj grupi su dosta retka, tako da lekar treba da proceni da li uopšte postoje kod određenih pacijenata.

Zapamtite!

Znatno je bolje da se preduprede nego da se naknadno leče. Ekstrapiramidalni simptomi se najefikasnije sprečavaju korišćenjem lekova koji ih retko prouzrokuju, tj. (atipičnih) antipsihotika novije generacije.

Međutim, veliki broj pacijenata koristi tipične antipsihotike. U tom slučaju treba razmotriti sledeće mogućnosti (a odluka ostaje na lekaru):

  • zamena jakog i tipičnog leka drugim
  • smanjenje doze
  • možda će biti neophodna zamena tipičnog antipsihotika atipičnim

Pacijent treba da ima u vidu da je veoma važno da obaveštava lekara o intenzitetu ekstrapiramidalnih simptoma. Na osnovu toga, lekar može da prilagodi dozu tako da je lečenje efikasno i bezbedno.

Dobro je znati...

Metabolički sindrom je termin koji su uveli lekari da opišu metaboličke poremećaje, posebno one povezane sa nivoom glukoze (šećera) i lipida (masti) u krvi, uključujući holesterol.

U doba antipsihotika druge generacije, pokazalo se da mnogi bolesnici sa šizofrenijom koji su lečeni tim lekovima mogu imati poremećen metabolizam glukoze i lipida do nivoa potpuno simptomatskog metaboličkog sindroma, kojim su obuhvaćeni:

  • „visceralna“ gojaznost: obim struka > 102 cm kod muškaraca i 88 cm kod žena,
  • značajno povećana telesna masa, pri čemu je indeks telesne mase (BMI) jednak 25 ili veći od njega (BMI se računa kada se telesna masa podeli kvadratom visine izražene u metrima, npr. ako je telesna masa 99 kg, a visina 1,85 m, 99:1,852 = 99:3,42 = 28,9, tj. BMI je skoro 29 u ovom slučaju)
  • značajno spovećan nivo „lošeg“ holesterola (LDL-C),
  • povišen nivo triglicerida,
  • značajno povišen nivo šećera u krvi (hiperglikemija).

Naravno, kod većine pacijenata, pa i onih koji su primali antipsihotike koji se povezuju sa najvećim rizikom od metaboličkih promena, mogući su i samo pojedini simptomi metaboličkog sindroma, dok je kod nekih pacijenata moguć i metabolički sindrom sa svim simptomima.

Dobro je znati...

Da bi se sprečio rizik od metaboličkih poremećaja ili metaboličkog sindroma koji proističe iz neželjenih dejstava antipsihotika, treba promeniti način ishrane i pojačati fizičku aktivnost.

Ipak, to je teško za mnoge ljude, bilo da su zdravi ili oboleli od šizofrenije. Dakle, potrebno je pridržavati se određenih pravila za rano otkrivanje metaboličkih poremećaja i izbora antipsihotika koji su povezani sa manjim ili većim rizikom od metaboličkog sindroma. Ta pravila su:

Indeks telesne mase (BMI – Body Mass Index)

  • treba da se prati kod svih pacijenata koji uzimaju antipsihotike,
  • merenjem pacijenta prilikom svake posete i tokom prvih 6 meseci od početka lečenja antipsihoticima,
  • povećanje BMI za 1,0 ukazuje na to da treba da se primeni lek sa manjim rizikom od povećanja težine.

Obim struka:

  • procena kao za BMI;

Dijabetes

  • provera nivoa šećera u krvi našte pre početka lečenja antipsihoticima,
  • potrebno je da se prate pacijenti sa većim rizikom od dijabetesa (glukoza našte ili HbA1c) tokom prva četiri meseca i nakon toga najmanje jednom godišnje.

Hiperprolaktinemija i njeni simptomi

Prolaktin je hormon koji se luči u hipofizi i on omogućava ženama da održe trudnoću, pokreće i održava laktaciju. Žene imaju više nivoe prolaktina od muškaraca, naročito tokom trudnoće, nakon porođaja i dok doje. Nivo prolaktina regulišu dopaminergički receptori koji se nalaze u blizini.

Dobro je znati...

Kada se primenjuje lek koji deluje kao dopaminski antagonist, što je način delovanja antipsihotika, nivoi prolaktina se povećavaju, koje je prethodno regulisao dopaminergički sistem koji je funkcionisao normalno.

Povećanje nivoa prolaktina je poznato kao „hiperprolaktinemija izazvana antipsihoticima“. Hiperprolaktinemija dovodi do poremećaja menstruacije kod žena, pa čak i do izostanka menstruacije (amenoreja). Kod žena i muškaraca hiperprolaktinemija može da izazove oticanje ili osetljivost grudi, pa čak i lučenje mleka van perioda laktacije (galaktoreju) i seksualne poremećaje.

Hronična hiperprolaktinemija može da prouzrokuje simptome osteoporoze, naročito kod žena. Hiperprolaktinemija je uglavnom posledica primene klasičnih neuroleptika, ali se može se javiti i kod primene atipičnih antipsihotika.

Ako se jave simptomi koji možda ukazuju na hiperprolaktinemiju, ponekad je potrebno da se odredi nivo prolaktina u krvi, dok je u slučaju značajnog i stalnog rasta potrebno da se smanji doza antipsihotika, dotadašnji lek zameni atipičnim lekom sa manjim rizikom od hiperprolaktinemije ili da se uvede lek sa dopaminergijskim delovanjem.

Treba imati u vidu da hiperprolaktinemija može da ima sasvim drugi uzrok, na primer, ona može da bude fiziološki simptom trudnoće ili simptom tumora hipofize, što je vrlo retko.

Seksualni poremećaji u šizofreniji

Dobro je znati...

Problemi sa seksualnom disfunkcijom važni su za pacijente sa šizofrenijom iz dva razloga.

Kao prvo, većina antipsihotika u velikoj meri utiče na biološku osnovu seksualne funkcije zbog svog antidopaminergijskog dejstva. Kao drugo, pacijenti možda ne mogu da razgovaraju o svojoj seksualnoj funkciji jer imaju problem da saopšte ono što ih muči i strahuju da će drugi imati lošije mišljenje o njima.

Da li ste znali da...

50% muškaraca i 30% žena sa šizofrenijom ima seksualnu disfunkciju.

60% žena i samo 30% muškaraca sa šizofrenijom je imalo intimne odnose.

Seksualni problemi osoba sa šizofrenijom naročito su česti kod muškaraca. Sve više istraživanja se bavi uticajem antipsihotika na seksualnu funkciju. Nedavne studije ujedno sugerišu da neželjena dejstva u seksualnoj sferi mogu da se dovedu u vezu sa padom kvaliteta života i slabijim pridržavanjem preporuka lekara, što obično vodi većoj učestalosti recidiva.

Istraživanja takođe ukazuju na to da opterećenje koje neželjena dejstva antipsihotika imaju na seksualnu funkciju može da bude jednako opterećenju koje izazivaju određeni psihotični simptomi. Seksualne disfunkcije kod muškaraca i žena koji primaju antipsihotike obično imaju veze sa hiperprolaktinemijom.

Koliko dugo bi trebalo da se uzimaju antipsihotici?

Važno je uzimati antipsihotike i u periodu remisije (poboljšanja ili odsustva simpotoma), odnosno, kada se pacijent obično oseća dobro i njegova porodica i on veruju da više nema potrebe za uzimanjem lekova. Pojava recidiva (pogoršanja) šizofrenije kod pacijenata se sprečava kada se dovoljno dugo uzimaju antipsihotici. Terapija ne sme da se obustavi pre prethodnog konsultovanja sa odgovornim lekarom.

Dobro je znati...

Prekid terapije je apsolutno kontraindikovan u remisije šizofrenije. Redovna i dugotrajna terapija antipsihoticima je najefikasniji način zaštite pacijenta od recidiva.

Trajanje remisije šizofrenije zavisi od broja prethodnih epizoda, odgovora na lečenje, podrške koja se pruža pacijentu, otpornosti na stres i od brojnih drugih faktora. Ako remisija traje dovoljno dugo i ako ne dođe do bilo kakvih stresnih okolnosti ili komorbiditeta, pacijent može da se konsultuje sa odgovornim lekarom o mogućim promenama terapije ili privremenom prekidu uzimanja antipsihotika. Međutim, rizik od recidiva uvek treba da se uporedi sa mogućim koristima.

Dragi pacijenti!

Da li se osećate dobro dok uzimate lekove? Ili ste umorni od svakodnevnog gutanja tableta koje Vas podsećaju na doživljenu psihozu? Da li imate neželjena dejstva? Ako ste imali takva iskustva, obratite se lekaru. Zajedno ćete osmisliti rešenja za sve probleme. Nemojte samoinicijativno da prekidate terapiju!

Načini primene antipsihotika

Klasični antipsihotici mogu da se uzimaju kao oralne tablete, kao intramuskularne injekcije i depo injekcije.

Sve oralne tablete se uzimaju jednom dnevno ili nekoliko puta dnevno.

Neuroleptici u vidu depoa i antipsihotici sa dugotrajnim delovanjem se doziraju ređe, obično jednom na 2 ili 4 nedelje ili na 3 meseca.

Oralni lekovi za dnevnu primenu

Dobro je znati...

Svi antipsihotici su raspoloživi u obliku tableta ili kapsula, a neki od njih i kao rastvori.

Da bi se održala delotvorna (terapijska) koncentracija leka u krvi, on mora da se uzima svakog dana u isto vreme. Neki oralni lekovi se uzimaju više puta dnevno, što može da utiče na redovnost uzimanja leka. Iz tog razloga, preporučuju se podsetnici ili traženje pomoći od rodbine radi pridržavanja obavezne terapije.

Dobro je znati...

U slučaju šizofrenije, mnogo pacijenata promeni dozu leka bez prethodne konsultacije sa lekarom. Dešava se da negovatelji pronađu lekove u fiokama, krevetu ili saksijama, i to obično nakon što se pacijent hospitalizuje zbog recidiva.

Zato se negovatelji koji žele da pomognu pacijentima da redovno uzimaju lekove susreću sa opiranjem ili čak agresijom pacijenata. U medicinskoj literaturi, ove situacije su poznate funkcije „kućne policije za uzimanje lekova“. U ovim situacijama, važno je razgovarati sa lekarom o oblicima antipsihotika koji se ne uzimaju svakodnevno (detaljnije informacije o ovoj temi su izložene u nastavku i odeljku „Dugodelujući lekovi“ u članku „Moderni oblici terapije“).

Dugodelujući lekovi (depo oblici)

Dobro je znati...

Do sada smo predstavili grupu koja se sastoji od nekoliko tipičnih neuroleptika u formulacijama koje omogućavaju postepeno oslobađanje nakon ubrizgavanja u mišić.

Ovde spadaju uljani rastvori lekova koji se ubrizgavaju u mišić zadnjice. Na taj način pacijent prima dozu leka gotovo ujednačene koncentracije, kao kada se lek uzme oralnim putem. Injekcije se daju na svake 2 do 4 nedelje, jer koncentracija leka ostaje stabilna tokom tog vremenskog perioda.

Zahvaljujući tome, pacijent ne mora svakog dana da se seti da uzme tablete, dok potreba za ponovljenim injekcijama leka omogućava lekaru, pacijentu i njegovoj porodicu da nadziru proces lečenja. Neželjena dejstva od primanja depo neuroleptika nisu brojnija nego kod oralnih lekova.

Lekovi u depo obliku sada se sve češće zamenjuju novim lekovima sa dugotrajnim delovanjem – atipičnim dugodelujućim antipsihoticima.

Dobro je znati...

Atipični dugodelujući antipsihotici se doziraju 1 ili 2 puta mesečno ili na 3 meseca. Ovi lekovi su takođe dostupni u Srbiji.

EM-109686; 09/2022